Государственный орган Служащий
__________________________________ __________________________________
(наименование должности
уполномоченного лица)
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
(фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество служащего)
уполномоченного лица)
__________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
__________________________________ __________________________________
(дата) (дата)
__________________________________
__________________________________
__________________________________ (паспортные данные)
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
(адрес) (адрес регистрации)