к Почетному знаку Губернатора Пензенской области "Во славу земли Пензенской"
1. Фамилия
имя, отчество _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Должность,
место работы ______________________________________________________________
(точное наименование предприятия, объединения, учреждения,
___________________________________________________________________________
организации, министерства, ведомства)
___________________________________________________________________________
3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, звание _________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли ________________
Стаж работы в данном коллективе _________________
10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год | Должность с указанием | Местонахождение с | |
поступления | ухода | ||
Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки
М.П. _____________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
к награждению:
Кандидатура ________________________ рекомендована собранием коллектива или
его советом, органом местного самоуправления сельского поселения
___________________________________________________________________________
(наименование предприятия, объединения, организации, органа местного
___________________________________________________________________________
самоуправления сельского поселения, дата, N протокола)
Руководитель предприятия, Председатель собрания коллектива
объединения, учреждения или его совета
организации, органа местного
самоуправления сельского поселения
___________________________________ ___________________________________
(подпись) (подпись)
___________________________________ ___________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П.
"_____" ____________ года
___________________________________________________________________________
(должность руководителя органа местного самоуправления района, города)
___________________________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"_____" ____________ года