МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание в полустационарной форме социального обслуживания
ФИО _______________________________________________________________________
Дата, месяц, год рождения _________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Основной диагноз __________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение:
________________________________ медицинские противопоказания к принятию на
(имеются, не имеются)
обслуживание в полустационарной форме социального обслуживания <1>:
___________________________________________________________________________
(при наличии указываются противопоказания)
_________________/________________________________/
(подпись врача) (ФИО врача)
Дата "___" __________ 20___ г.
Наименование учреждения, выдавшего заключение _____________________________
___________________________________________________________________________
Печать учреждения
________________
<1> В соответствии с подпунктом 2 пункта 2.5.1 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг Сахалинской области, утвержденного приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от ____________ N _____ (заразные заболевания (туберкулез в активной форме, заразные заболевания кожи и волос, инфекционные, респираторно-вирусные и другие заболевания, передающиеся воздушно-капельным и контактно-бытовым путем), хронические и онкологические заболевания в стадии прогрессирования или рецидива, подлежащие специализированному лечению либо направлению в специализированные центры паллиативной помощи или хосписы (за исключением больных, нуждающихся только в динамическом наблюдении), тяжелые психические расстройства, при которых человек не осознает значения своих действий и представляет опасность для себя и окружающих).