АНКЕТА гражданина, зависимого от употребления психоактивных веществ, нуждающегося в услугах социальной реабилитации
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО заявителя или его законного представителя)
сообщаю следующие сведения о _____________________________________________:
(себе/заявителе, ФИО заявителя)
___________________________________________________________________________
1) вид зависимости ________________________________________________________
(алкогольная, наркотическая,
название психоактивного вещества)
2) период употребления психоактивных веществ ______________________________
3) сведения о созависимых лицах (членов семьи заявителя) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4) причины (основания) нуждаемости в социальных услугах ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата _______________ подпись ______________/______________________________/
(расшифровка подписи)