Форма
Заявка на КТ/МРТ-исследование
Заявка заполняется ВК ЛПУ, несущей ответственность за полноту
сведений. При отсутствии необходимых данных рассмотрение отборочной
комиссией не проводится.
Дата направления заявки _______________________________________________
Направляющее ЛПУ ______________________________________________________
ФИО пациента (пациента) _______________________________________________
_______________ Вес _________ Дата рождения _____________ Пол _____________
Адрес _________________________________________________________________
Паспорт _______________________________________________________________
Полис ОМС _____________________________________________________________
Вид, область исследования _____________________________________________
Клинический диагноз ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные предшествующего обследования (краткое изложение протоколов
исследований, указать даты, заключения специалистов) ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель (задача) исследования ____________________________________________
___________________________________________________________________________