Форма
Направление на КТ/МРТ-исследование
Направление заполняется ВК ЛПУ, несущей ответственность за полноту
сведений
Направляющее ЛПУ ______________________________________________________
ФИО (полностью) _______________________________________________________
_______________________________________ Вес _______________________________
Дата рождения _____________________ Пол _______________________________
Адрес _________________________________________________________________
Паспорт _______________________________________________________________
Полис ОМС _____________________________________________________________
Вид, область исследования _____________________________________________
Клинический диагноз ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные предшествующего обследования (краткое изложение протоколов
исследований, указать даты, заключения специалистов) ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель (задача) исследования ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Противопоказания для внутривенного введения контрастных веществ