Руководителю учреждения
социальной защиты населения
____________________________________
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________
(адрес места жительства
____________________________________
на территории Липецкой области)
Паспорт серия _______ N ____________
Выдан ______________________________
Дата выдачи ________________________
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной социальной выплаты лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в связи с рождением ребенка (детей)
В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 N 259-ОЗ "О
социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить мне
единовременную социальную выплату как лицу из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в связи с рождением ребенка (детей).
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
Прошу перечислить причитающуюся мне единовременную социальную выплату
как лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
в связи с рождением ребенка (детей) на лицевой счет
N _____________________________________, открытый в кредитной организации
_________________, или в отделение почтовой связи N ___________ ___________
(нужное подчеркнуть).
Дата _____________ Подпись ___________________
Заявление и документы принял ______________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"__" _____________ 20__ г. _______________________
(подпись специалиста)
________________
(линия отреза)