АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
"__" ______________ 20__ г. N ____________
по адресу _________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
___________________________________________________________________________
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
___________________________________________________________________________
руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего
___________________________________________________________________________
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
___________________________________________________________________________
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
___________________________________________________________________________
(заполняется при проведении выездной проверки)