Отчет
____________________________________________________
(наименование организации - поставщика
социальных услуг либо индивидуального предпринимателя)
об оказании социальных услуг за _____________ 20__ года
(указать период)
N | ФИО получателя социальных услуг | Адрес (место жительства), контактный телефон получателя социальных услуг | Дата оформления и номер индивидуальной программы | Дата заключения и номер договора о предоставлении социальных услуг | Наименование социальной услуги | Тариф на единицу социальной услуги (руб.) | Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (ед.) | Стоимость социальных услуг, рассчитанная исходя из объема, предусмотренного индивидуальной программой (руб.) гр. 9 = гр. 7 x гр. 8 | Объем социальной услуги, фактически предоставленный получателю социальных услуг (ед.) | Размер фактических затрат поставщика на единицу социальной услуги, но не более утвержденного в установленном порядке тарифа на социальную услугу одного вида, на основании подушевых нормативов финансирования социальных услуг (руб.) | Стоимость социальной услуги, рассчитанная исходя из объема фактически предоставленных социальных услуг (руб.) гр. 12 = гр. 10 x гр. 11 | Фактически оплачено получателем социальных услуг (руб.) | Размер субсидии (руб.) гр. 14 = гр. 12 - гр. 13 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Итого | X | X | X |
Заявитель _________________ ______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
_______________ 20___ года
Исполнитель ________________________________ телефон __________________