Форма
_____________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления)
от гражданина(ки) __________________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне, ______________________________________________,
(ф.и.о.)
паспорт ____________________, выданный ____________________________________
(номер)
"___" _____________ _____ г., и членам моей семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт ____________________, выданный ____________________________________
(номер)
"____" ___________ _____ г., проживает по адресу: _________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________
(номер)
____________________________________________ "___" ____________ _______ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)