Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ОБРАЗОВАНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ СВЕДЕНИЙ ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО БАНКА ДАННЫХ О ДЕТЯХ-СИРОТАХ И ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ГРАЖДАНАМ, ИЗЪЯВИВШИМ ЖЕЛАНИЕ ПРИНЯТЬ ДЕТЕЙ НА ВОСПИТАНИЕ В СВОЮ СЕМЬЮ (с изменениями на: 31.07.2015)

Приложение N 1
к Административному регламенту
(в ред. постановления администрации Владимирской области от 24.12.2014 N 1331)



  Рекомендуемая форма

     В департамент образования

     администрации Владимирской области

     от ________________________________

     (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

     гражданина(-ан))

     ___________________________________

     ___________________________________



Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в региональном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям


Я (Мы), ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство ___________________ Паспорт: серия ______________ N ___________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии

либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство ___________________ Паспорт: серия ______________ N ___________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Прошу(-сим) оказать содействие в подборе ___________________ ребенка /детей

(количество детей)

для  оформления  усыновления  (удочерения)  /опеки (попечительства) (нужное

подчеркнуть),  ознакомить  со  сведениями  о  детях,  состоящих  на учете в

региональном  банке  данных  о детях, оставшихся без попечения родителей, в

соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

С  основаниями,  целями  сбора  и  порядком  использования персональных

данных  о  гражданине,  желающем  принять  ребенка  на  воспитание в семью,

ознакомлен(-а/-ы).   На   обработку  моих  (наших)  персональных  данных  в

государственном  банке  данных о детях, оставшихся без попечения родителей,

согласна(-ен/-ны).

Предоставленную  конфиденциальную  информацию,  содержащуюся  в  анкете

(-ах)   ребенка   (детей),   оставшегося(-ихся)  без  попечения  родителей,