Рекомендуемая форма
В департамент образования
администрации Владимирской области
от ________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
___________________________________
___________________________________
Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в региональном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям
Я (Мы), ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство ___________________ Паспорт: серия ______________ N ___________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
и _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии
либо в случае обращения обоих супругов)
Гражданство ___________________ Паспорт: серия ______________ N ___________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Прошу(-сим) оказать содействие в подборе ___________________ ребенка /детей
(количество детей)
для оформления усыновления (удочерения) /опеки (попечительства) (нужное
подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в
региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в
соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.
С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных
данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью,
ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в
государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
согласна(-ен/-ны).
Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете
(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей,