(в редакции постановлений
администрации Владимирской области
от 02.04.2015 N 288, от 11.03.2016 N 198)
Заявка о перечислении средств федерального бюджета для осуществления компенсации в 2015 - 2016 годах фактически произведенных затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке и находящимся на территории Владимирской области, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, за счет средств областного бюджета за июнь 2014 - декабрь 2016 года
I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке:
Государственное учреждение | Код бюджетной классификации | Виды медицинской помощи | Единица измерения | Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации | Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца) | Средняя стоимость лечения одного пациента в 2014 - 2016 годах по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.) | Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) | |||||||
Раздел, подраздел | Целевая статья | Вид расходов | КОСГУ | |||||||||||
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования* | Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.) (с учетом всех коэффициентов, применяемых к тарифу, за соответствующий период) | Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования (психиатрия, туберкулез, наркология)* | Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.) | Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования | Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.) | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Итого: |
* Указываются сведения по профилям медицинской помощи (приказ Минздрава
России от 17 мая 2012 года N 555н "Об утверждении коечного фонда по профилям
медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 4 июня 2012 г.
N 24440).
Руководитель учреждения ___________________
Исполнитель _______________________________