Акт N ______ оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования
"____" ____________ 20___ г. г. ___________________
Наименование и адрес юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
(предпринимателя) физического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должностное лицо, проводившее оценку технического состояния и
определение остаточного ресурса машины (оборудования)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Результаты оценки технического состояния и определения остаточного
ресурса машин и оборудования:
Наименование, марка машины (оборудования) | Год выпуска | Заводской или инвентарный номер | Мощн. (л.с./кВт) | Наименование и марка диагностического оборудования, показатели приборов | Техническое состояние машины (оборудования) | Остаточный ресурс в % от моторесурса новой машины (оборудования) |
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора
по муниципальному(ным) образованию(ям) ____________________________________
инспекции гостехнадзора Владимирской области ______________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, печать инспекции муниципального образования)
"____" ____________ 20___ г.