В ________________________________
(наименование областного
государственного учреждения,
осуществляющего полномочия
по предоставлению социальных
выплат)
от _______________________________
дата рождения ___________________,
проживающей(его) по адресу: ______
__________________________________
(указывается место жительства
в соответствии с регистрацией)
ул., д., корп., кв. ______________
населенный пункт, район, индекс __
__________________________________
паспортные данные ________________
__________________________________
контактный телефон _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего и последующих детей
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату семьям при рождении
(усыновлении) третьего и последующих детей в соответствии с областным
законом от 11.07.2012 N 102-ОЗ "О ежемесячных денежных выплатах семьям при
рождении (усыновлении) третьего и последующих детей, проживающим на
территории Новгородской области" на ребенка (детей):
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1. | ||
2. | ||
3. |
Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. С обстоятельствами,
влекущими прекращение ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении
(усыновлении) третьего и последующих детей, ознакомлен(а) и обязуюсь в
месячный срок сообщить об этом.
Выплату прошу производить через кредитную организацию, почтовое
отделение (ненужное зачеркнуть). Реквизиты для выплаты ____________________
__________________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.
Подпись заявителя _________________ Дата "___" ___________ 20___ г.
ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление ________________________
Дата принятия заявления "____" _____________ 20____ г.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отреза)