ФОРМА
Министру труда, социальной
защиты и демографии
Пензенской области
_________________________________________
(Ф.И.О. (отчество при наличии) Министра)
_________________________________________
(Ф.И.О. (отчество при наличии) заявителя)
Контактный телефон:
_________________________________________
Заявление
Прошу Вас назначить ежемесячную выплату несовершеннолетним детям лиц,
имевших выдающиеся заслуги в области физической культуры и спорта,
Сведения о детях
(заполняется на каждого несовершеннолетнего ребенка отдельно):
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________________________
Адрес постоянного места жительства ________________________________________
Сведения о родителе:
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Дата смерти (дд.мм.гггг) __________________________________________________
Прошу уведомить меня о принятом решении путем ____________________________.
Приложение:
Дата
Подпись