(в ред. Постановления Правительства Ивановской области от 14.10.2021 N 481-п)
Расчет
платы за предоставленные социальные услуги
с целью определения размера платы за предоставленные
социальные услуги
_______________________ 20__ г.
(месяц)
________________________________
(ФИО получателя социальных услуг)
1. Дата рождения получателя социальных услуг: _____________________
2. Адрес места жительства получателя социальных услуг: ____________
3. Состав семьи получателя социальных услуг: ______________________
Размер дохода получателя социальных услуг в период с _____ по _____
(12 месяцев, предшествующих обращению гражданина за оказанием социальных услуг) составил ______________________ руб., в том числе:
N п/п | Период | Величина доходов получателя социальных услуг <1>, руб. | Величина доходов супруга и несовершеннолетних детей, совместно проживающих с получателем социальных услуг <2>, руб. | ||
месяц | год | ||||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
9 | |||||
10 | |||||
11 | |||||
12 | |||||
Всего за 12 месяцев, руб. | |||||
Величина прожиточного минимума по основным социально-демографическим группам населения в Ивановской области (для трудоспособного населения, пенсионеров) за 202__ год составляет ________ руб. <3>.
Предельная величина среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в размере полуторной величины прожиточного минимума, установленного в Ивановской области для основных социально-демографических групп населения (для трудоспособного населения, пенсионеров), составляет _____________________ руб.
Среднедушевой доход <4> составил _________________________ руб.
Размер платы за предоставленные социальные услуги (% стоимости) <5> составляет _____________________%.