┌═════════════════‰
│Штамп медицинской│
│ организации │
└═════════════════…
НАПРАВЛЕНИЕ N
(выдается в женской консультации при обращении
женщины для прерывания беременности)
НА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
В кабинет медико-социальной помощи беременным женщинам ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
Ф.И.О. женщины ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Женская консультация ______________________________________________________
Ф.И.О. врача-акушера-гинеколога (медицинского работника) __________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Примечание. Направление остается в кабинете медико-социальной помощи
беременным женщинам для учета.