ФОРМА ОТЧЕТА о выполнении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов на 20___ год <*> за ______________________ 20___ года (отчетный период)
Таблица 1
N п/п | Наименование учреждения | Объемы медицинской помощи (по видам) (единиц) | Примечание (причины неисполнения) | |||||||||||
утверждено на год | утверждено на отчетный период | выполнено в отчетном периоде | процент исполнения от утвержденного объема на отчетный период | |||||||||||
всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | |||||||
бюджет | ОМС | бюджет | ОМС | бюджет | ОМС | бюджет | ОМС | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Итого | ||||||||||||||
________________
<*> Информация представляется в разрезе видов медицинской помощи.