Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий.
В рамках территориальной программы ОМС в медицинских организациях, включенных в систему ОМС, оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (включая скорую специализированную, в том числе психиатрическую), за исключением санитарно-авиационной эвакуации, специализированная медицинская помощь в следующих страховых случаях: при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и СПИДа), новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки (за исключением медицинской помощи, оказываемой в специализированных учреждениях здравоохранения), болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, при абортах, при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях, а также при психических расстройствах и расстройствах поведения, возникающих у детей (жителей Ростовской области) в перинатальном периоде, при лечении в государственном бюджетном учреждении Ростовской области "Областная детская больница" и диагностике в медико-генетических консультациях. В медицинских организациях, перечень которых определен министерством здравоохранения Ростовской области, оказывается высокотехнологичная медицинская помощь по методам, включенным в ОМС в 2015 году.
В рамках территориальной программы ОМС осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, по профилактике заболеваний (проведение профилактических прививок и медицинских осмотров несовершеннолетних, комплексных и профилактических обследований в центрах здоровья), диспансерному наблюдению, в том числе здоровых детей, включая расходы на содержание медицинского персонала, обслуживающего дошкольные и школьные учреждения образования, и лекарственное обеспечение медицинских кабинетов дошкольных и школьных учреждений образования, услуг по профилактике абортов в медицинских организациях, включенных в систему ОМС, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), проведению заместительной почечной терапии методом гемодиализа, медицинскому обследованию граждан, подлежащих призыву на действительную военную службу, и иных категорий военнообязанных, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе.
Отношения субъектов и участников ОМС на территории Ростовской области регулируются федеральным и областным законодательством об обязательном медицинском страховании. Территориальная программа ОМС реализуется на основе договоров, заключенных между участниками ОМС.
Механизм финансирования территориальной программы ОМС регламентируется законодательством Российской Федерации и Ростовской области об обязательном медицинском страховании.
При реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области применяются эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций, при:
оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, - за единицу объема медицинской помощи: за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) в сочетании с оплатой по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц;
оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистические группы заболеваний);
оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, - за законченный случай лечения заболевания (клинико-статистические группы заболеваний);
оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи (используется при оплате скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).
Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением между Правительством Ростовской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области, представителями страховых медицинских профессиональных некоммерческих организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.
Структура тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Условиями оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС являются:
наличие видов медицинской помощи в территориальной программе ОМС;
оказание медицинской помощи в медицинской организации, имеющей лицензию и включенную в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, согласно пункту 6.1 раздела III настоящей территориальной программы государственных гарантий;
наличие действующего договора с этой медицинской организацией на предоставление медицинских услуг по ОМС;
оказание медицинской помощи лицу, предъявившему полис ОМС при обращении за медицинской помощью, в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
В случае когда гражданам Российской Федерации, застрахованным по ОМС, оказывается экстренная или неотложная медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой ОМС, отсутствие на руках у пациента полиса ОМС не может быть причиной отказа в ее бесплатном оказании.
Медицинская помощь в медицинских организациях Российской Федерации, расположенных за пределами Ростовской области, может быть оплачена из средств ОМС только в рамках базовой программы ОМС, утверждаемой Правительством Российской Федерации (плановая - при наличии направления министерства здравоохранения Ростовской области), в соответствии с действующими договорами ОМС и установленным порядком финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную за пределами территорий страхования.