(в ред. Постановления Правительства Красноярского края от 15.06.2020 N 437-п)
В краевое государственное казенное
учреждение "Управление социальной
защиты населения"
от ___________________________________________
(наименование органа (организации),
принимающего (ей) участие в
межведомственном взаимодействии в связи
с реализацией полномочий в сфере
социального обслуживания граждан)
______________________________________________,
(адрес места нахождения органа (организации),
принимающего (ей) участие в межведомственном
взаимодействии в связи с реализацией
полномочий в сфере социального
обслуживания граждан)
Сведения о гражданине, нуждающемся в социальных услугах,
и обстоятельствах, которые ухудшают или могут ухудшить
условия его жизнедеятельности
ФИО гражданина, нуждающегося в социальных услугах | Адрес места жительства (пребывания) гражданина | Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) | Дата обращения (число, месяц, год) | Примечание (обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) <1> |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
______________________________.
(согласен/не согласен)
________________