Министру социальной политики Красноярского края
_______________________________________________
ФИО министра социальной политики
Красноярского края
от ____________________________________________
ФИО руководителя поставщика социальных услуг
либо уполномоченного им лица,
наименование должности
Наименование поставщика
социальных услуг ______________________________
Адрес: ________________________________________
контактный телефон/факс _______________________
ОГРН (ОГРНИП) _________________________________
ИНН ___________________________________________
КПП ___________________________________________
ОКТМО _________________________________________
ОКАТО _________________________________________
e-mail: _______________________________________
Регистрационный номер в
реестре поставщиков
социальных услуг ______________________________
ИНФОРМАЦИЯ О ПОЛУЧАТЕЛЯХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В РЕГИСТР ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
┌═══┬═══════════════┬════════┬════════┬═══┬════════════┬═══════════════┬═══════════════┬══════════════┬══════════════┬
│ N │Регистрационный│Фамилия,│ Дата │Пол│Адрес (место│Страховой номер│ Данные │Дата обращения│ Дата │
│п/п│ номер │ имя, │рождения│ │жительства),│индивидуального│ документа, │ с просьбой о │ оформления и │
│ │учетной записи │отчество│ │ │ контактный │лицевого счета │удостоверяющего│предоставлении│ номер ├
│ │ │ │ │ │ телефон │ │ личность │ социальных │индивидуальной│
│ │ │ │ │ │ │ │(серия, номер, │ услуг │ программы │
│ │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи и │ │предоставления│
│ │ │ │ │ │ │ │ наименование │ │ социальных │
│ │ │ │ │ │ │ │ подразделения │ │ услуг │
│ │ │ │ │ │ │ │ выдавшего их │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ органа) │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════════┼════════┼════════┼═══┼════════════┼═══════════════┼═══════════════┼══════════════┼══════════════┼
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├═══┼═══════════════┼════════┼════════┼═══┼════════════┼═══════════════┼═══════════════┼══════════════┼══════════════┼
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════════┼════════┼════════┼═══┼════════════┼═══════════════┼═══════════════┼══════════════┼══════════════┼
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼═══════════════┼════════┼════════┼═══┼════════════┼═══════════════┼═══════════════┼══════════════┼══════════════┼
│...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══════════════┴════════┴════════┴═══┴════════════┴═══════════════┴═══════════════┴══════════════┴══════════════┴
________________
<*> Федеральный, краевой, местный бюджет; средства получателя социальной услуги; иные средства.
<**> "Предоставлена", "предоставлена частично", "не предоставлена" (с указанием причины).
<***> Основания прекращения предоставления социальной услуги: расторжение или истечение срока действия договора о предоставлении социальных услуг; смерть получателя социальных услуг; выбытие получателя социальной услуги для постоянного проживания за пределы муниципального образования или Красноярского края; дата прекращения предоставления социальной услуги.
Об ответственности за предоставление неполной и (или) заведомо недостоверной информации предупрежден.
На проведение уполномоченным органом проверки полноты и достоверности представленной информации согласен.
"__" ____________ 20__ года __________________ ___________________
(подпись) (ФИО)
N _______________________
регистрационный номер
заявления
Принял документы | ||
Дата | ФИО, подпись специалиста уполномоченного органа | |