ФОРМА СВЕДЕНИЙ О МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗАВШЕЙ ПРОЦЕДУРУ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
N ___________ от "__" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
_________________ _______________________ ___________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
______________________________ ______________________________________
(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения)
_______________________________ ______ ____________________________
(руководитель медицинской М.П. (Ф.И.О.)
организации)
_______________________________ ______ ____________________________
(ФИО должностного лица) М.П. (должность)