Действующий

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ (с изменениями на: 23.08.2016)






Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 22 декабря 2014 года N 12/503
(приложение N 8)


ФОРМА СВЕДЕНИЙ О МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗАВШЕЙ ПРОЦЕДУРУ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


N ___________                              от "__" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

_________________   _______________________   ___________________

(шифр пациента)        (дата рождения)       (возраст пациента)

______________________________   ______________________________________

(период проведения ЭКО)        (результат проведенного лечения)

_______________________________   ______   ____________________________

(руководитель медицинской         М.П.             (Ф.И.О.)

организации)

_______________________________   ______   ____________________________

(ФИО должностного лица)          М.П.           (должность)