ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
N _____________________ от "__" ______________ 20__ года
Ф.И.О. пациента, направляемого на ЭКО
___________________________________________________________________________
Шифр пациента _________________ дата рождения _________________ возраст
пациента _______ лет
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Полис ОМС _____________________________________________________________
СНИЛС
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Адрес регистрации/места жительства ____________________________________
Код диагноза по МКБ ___________________________________________________
Наименование медицинской организации для проведения ЭКО
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, выдавшей направление
(наименование, адрес, факс, электронная почта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. должностного лица ____________________ должность
МП