Действующий

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ (с изменениями на: 23.08.2016)






Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 22 декабря 2014 года N 12/503
(приложение N 7)


ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

N _____________________ от "__" ______________ 20__ года

Ф.И.О. пациента, направляемого на ЭКО

___________________________________________________________________________

Шифр пациента _________________ дата рождения _________________ возраст

пациента _______ лет

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

Полис ОМС _____________________________________________________________

СНИЛС

┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…


Адрес регистрации/места жительства ____________________________________

Код диагноза по МКБ ___________________________________________________

Наименование медицинской организации для проведения ЭКО

___________________________________________________________________________

Наименование     медицинской    организации,    выдавшей    направление

(наименование, адрес, факс, электронная почта)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица ____________________ должность

МП