ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
Адрес медицинской организации _________________________________________
Телефон медицинской организации _______________________________________
E-mail медицинской организации ________________________________________
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________
Дата рождения пациента ________________________________________________
Место жительства (место регистрации) пациента _________________________
Телефон пациента _____________________________________________________.
Жалобы: _______________________________________________________________
(указать общую продолжительность бесплодия, а не только время
наблюдения по бесплодию в данной женской консультации).
Аллергологический анамнез: ____________________________________________
Гемотрансфузии: _______________________________________________________
Наследственный анамнез (включая все перенесенные инфекционные
заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.) ____________________
Перенесенные болезни: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам,
включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез,
гепатиты и т.д. состоит ли на диспансерном учете у специалистов
терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические
заболевания до начала половой жизни и при половой жизни
(перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их
возникновения).
Менструальная функция: ________________________________________________
Семейный анамнез: _____________________________________________________
Контрацепция: _________________________________________________________
Гинекологические заболевания и перенесенные операции: _________________
___________________________________________________________________________