(в ред. Постановлений Правительства Пермского края от 28.12.2017 N 1058-п, от 18.08.2021 N 589-п, от 28.02.2023 N 139-п, от 17.11.2023 N 908-п)
Форма
ЗАЯВКА
на получение субсидии
1. Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ) | |
2. Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер) | |
3. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации) | |
4. Идентификационный номер налогоплательщика | |
5. Юридический адрес | |
6. Фактический адрес | |
7. Телефон/факс | |
8. Адрес электронной почты | |
9. Руководитель организации | |
10. Банковские реквизиты (расчетный счет, наименование банка, корреспондентский счет, БИК) | |
11. Основные направления деятельности организации | |
12. Названия реализуемых организацией на дату подачи заявки мероприятий, проектов, в том числе тех, на реализацию которых уже были выделены субсидии из бюджетов всех уровней | |
13. Ранее проведенные мероприятия соответствующего уровня за последние три года до дня подачи заявки (с указанием мероприятия, даты проведения) | |
14. Информационное освещение ранее проведенных мероприятий соответствующего уровня за последние три года до дня подачи заявки (с приложением копий материалов, размещенных в СМИ) | |
15. Предполагаемое количество участников мероприятия, на которое подается заявка | |
16. Наименование мероприятия в сфере государственной национальной политики в соответствии с объявлением о проведении конкурсного отбора | |
17. Объем запрашиваемых средств | |
Дата подачи заявки | "___" _____________ 20___ года |
Не возражаю против обработки моих персональных данных департаментом национальных и религиозных отношений Администрации губернатора Пермского края с целью рассмотрения заявки на участие в конкурсе. Подтверждаю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о некоммерческой организации, о подаваемой заявке, иной информации, связанной с предоставлением субсидии | |
Руководитель организации МП | _____________________________ (ФИО) _____________________________ (подпись) |
Заявка принята | "_______" часов "______" минут "___" ____________ 20___ года |
Работник департамента национальных и религиозных отношений Администрации губернатора Пермского края | |
___________________________ (ФИО) ___________________________ (подпись) |