ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к
наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или
неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за
преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица с указанием ОГРН, ИНН и его
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы, наименование филиала (при наличии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с указанием КПП), его местонахождение, адрес места осуществления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
психотропных веществ, внесенных в Список I прекурсоров,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
или культивированием наркосодержащих растений)
Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами,
психотропными веществами, внесенными в Список I прекурсорами или
культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество и
должность) <*>.
___________________________________________________________________________
(должность лица, подписавшего заявление) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Приложение: анкеты на _____ человек, на _______ листах.
________________
<*> Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.
АНКЕТА
работника, который в соответствии со своими служебными
обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или
культивируемым наркосодержащим растениям
1. Фамилия _____________________________ Место для фото
Имя ______________________________________
Отчество _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие
Ф.И.О. и дату смены)
2. Дата рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика)
4. Гражданство
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого)
5. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать адреса регистрации по месту жительства за последние восемь лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту пребывания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать адреса регистрации по месту пребывания за последние восемь лет)
7. Паспорт
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными,
а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в
объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.
"___" _____________ 20 ___ г. ________________________
(подпись работника)
________________
<*> Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием
технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений,
исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.