Акт уничтожения наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным
г. __________________ "__" ________________ 20__ г.
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:_________________________________________________
Члены комиссии: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием Ф.И.О., должности, места работы лиц, принимающих участие в
уничтожении)
составила настоящий акт об уничтожении наркотических средств и психотропных
веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано
нецелесообразным, в связи _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать основания для уничтожения)
за период с "___" ______________ 20__ г. по "___" ______________ 20__ г.
Сведения о лекарственных формах и дозировках наркотических средств и
психотропных веществ, единицах измерений, сериях, количествах, а также о
таре или упаковке, в которой хранились наркотические средства и
психотропные вещества, отражены в акте(ах) приема-передачи от _____________
Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ произведено
путем _____________________________________________________________________
(указать способ уничтожения)
Председатель комиссии _______________ ________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Члены комиссии: _______________ ______________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Представитель органа
управления здравоохранением ___________ _________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Представитель органа
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ ______________ __________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Представитель органа
охраны окружающей среды ______________ ______________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)