АКТ уничтожения неиспользованных наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров и специальных рецептурных бланков в медицинской организации
г. _______________ "____" __________ 20___ г.
Комиссия в составе:
Председатель комиссии: ________________________________________________
Члены комиссии: _______________________________________________________
(с указанием Ф.И.О., должности, места работы лиц,
принимающих участие в уничтожении)
Составила настоящий акт об уничтожении наркотических средств,
психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской
практике признано нецелесообразным в связи
___________________________________________________________________________
(указать основание для уничтожения)
За период с "___"__________ 20___ г. по "___"__________ 20___ г.
Сведения о лекарственных формах и дозировках наркотических средств,
психотропных веществ, единицах измерений, сериях, количествах, а также о
таре и упаковке, в которых хранились наркотические средства, психотропные
вещества, отражены в акте(ах) приема-передачи от
___________________________________________________________________________
Уничтожение наркотических средств, психотропных веществ произведено:
ампулы - раздавливанием, порошки, таблетки, трансдермальные формы и
специальные рецептурные бланки - сжиганием.
В ампулах
1) _______________ шт. Количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или
адрес)
2) _______________ шт. -"-
В порошках
1) _______________ шт. -"-
2) _______________ шт. -"-
В таблетках
1) _______________ шт. -"-
2) _______________ шт. -"-
Трансдермальные формы наркотических средств
1) ______________ шт. -"-
2) ______________ шт. -"-
Рецептурные бланки
1) ______________ шт. N, серия, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес)
2) ______________ шт.
Председатель комиссии ________________ ______________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Члены комиссии ________________ ______________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
________________ ______________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Председатель комиссии ________________ ______________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Представитель ___________________ _______________ _____________
вышестоящего органа (должность) (Ф.И.О.) (подпись)
здравоохранения
Представитель ___________________ _______________ _____________
органов охраны (должность) (Ф.И.О.) (подпись)
окружающей среды
Представитель ___________________ _______________ _____________
УФСКН России (должность) (Ф.И.О.) (подпись)
по КБР
(при неявке представителя органов охраны окружающей среды и УФСКН
России по КБР и наличии телефонограммы в их адрес, уничтожение производится
в их отсутствие).