Недействующий

О РЕАЛИЗАЦИИ ПОРЯДКА ПРИОБРЕТЕНИЯ, ПЕРЕВОЗКИ, ХРАНЕНИЯ, УЧЕТА, ОТПУСКА, ИСПОЛЬЗОВАНИЯ, УНИЧТОЖЕНИЯ, НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПИСЫВАНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II, И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III, В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ (с изменениями на: 20.04.2015)

Приложение N 22
к Инструкции
о порядке приобретения,
перевозки, хранения, учета, отпуска,
использования, уничтожения, назначения
и выписывания наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных
в Список II, психотропных веществ,
внесенных в Список III

Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД

Российской Федерации Медицинская документация

Форма N 107/у-НП,

утвержденная приказом

Министерства здравоохранения

штамп медицинской организации Российской Федерации

от ___________ N ___________

РЕЦЕПТ

--T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬

Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--

"__" ____________________ 20__ г.

(дата выписки рецепта)

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _______________

Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача

(фельдшера, акушерки) _____________________________________________________

Rp: .......................................................................

...........................................................................

Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки) _____________________________________________

М.П.

Ф.И.О. и подпись руководителя