Акт приема-передачи наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным
"__" ________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование организации, принимающей наркотические средства
и психотропные вещества)
___________________________________________________________________________
(наименование организации, сдающей наркотические средства
и психотропные вещества)
N договора ___________________
"__" ________________ 20__ г.
N п/ п | Наименование (лекарственная форма) | Единица измерения | Количество | Серия | Срок годности | Цена | Сумма | Сведения о таре | Причина списания | Примечание |
Итого по акту общее фактическое количество товара, сданного на
уничтожение
_________________________________ шт.
(прописью)
В том числе (прописью):
в ампулах ________________________ шт.,
во флаконах ______________________ шт.,
в таблетках ______________________ шт.,
в капсулах _______________________ шт.,
в порошках _______________________ грамм,
трансдермальные формы наркотических средств _________ шт.
Принял ________________________ Сдал ____________________________
(должность) (должность)
___________ ______________________ ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. М.П.