Расписка доверенных лиц больного на получение наркотических средств и психотропных веществ
Я ____________________________________________________________________,
(фамилии, инициалы полностью)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ____________________________________________________
Паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Степень родства _______________________________________________________
Ознакомлен(а) с порядком получения рецептов на наркотические средства,
психотропные вещества, наркотических средств, психотропных веществ, а также
с порядком возврата использованных ампул, использованных трансдермальных
терапевтических систем, а также остатков неиспользованных наркотических
средств, психотропных веществ и специальных рецептурных бланков.
Обязуюсь по истечении надобности осуществить сдачу в поликлинику
(больницу) использованных ампул, использованных трансдермальных
терапевтических систем, а также неиспользованных наркотических средств,
психотропных веществ и специальных рецептурных бланков.
Предупрежден об ответственности за нарушение порядка оборота
наркотических средств и психотропных веществ в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации.
Дата
Подпись