О формировании и деятельности лицензионной комиссии по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Республике Мордовия (с изменениями на 21 марта 2024 года)

Главе Республики Мордовия

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(адрес места жительства)

Заявление

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

,

прошу Вас включить меня в состав лицензионной комиссии по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Республике Мордовия.

Сообщаю о себе следующие данные:

дата и место рождения:

,

паспортные данные:

,

(серия, номер, кем и когда выдан)

сведения об образовании и повышении квалификации:

,

(год окончания, наименование образовательной организации, специальность, квалификация по диплому)

номер телефона

,

адрес электронной почты

.

Подтверждаю, что не имею неснятую или непогашенную судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления; не подвергнут административному наказанию в виде дисквалификации; не являюсь близким родственником Министра энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Республики Мордовия или его заместителей.

Выражаю согласие о направлении мне информации по вопросам рассмотрения моего заявления о включении в состав лицензионной комиссии по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Республике Мордовия в электронной форме.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку своих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

;

2.

;

3.

.

(дата)

(подпись)

(расшифровка)