Заявление на участие в Конкурсе на предоставление грантов на реализацию проектов (программ) общественных организаций, осуществляющих деятельность по профилактике зависимостей от психоактивных веществ, в том числе по реабилитации и ресоциализации наркозависимых лиц
(Наименование общественной организации) 1. Руководитель общественной организации | |
Наименование должности | |
Фамилия, имя, отчество | |
Почтовый адрес | |
Телефон рабочий, мобильный | |
2. Наименование общественной организации | |
Устав | |
Свидетельство о государственной регистрации | |
Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц | |
Юридический адрес | |
Телефон | |
Сайт в сети Интернет | |
Адрес электронной почты | |
3. Программа (проект) общественной организации | |
Наименование программы (проекта) | |
Приоритетное социальное направление | |
Объем финансирования на реализацию программы (проекта), из них: | |
За счет гранта общественным организациям | |
За счет внебюджетных источников | |
4. Значения показателей результативности предоставления гранта, которые планируется достичь в текущем финансовом году (по выбору ОО, в зависимости от приоритетного направления). | |
Наименование индикатора (показателя) | Целевое значение индикатора (показателя) |
Профилактика наркомании и токсикомании | |
Количество несовершеннолетних, охваченных профилактической деятельностью ОО | |
Реабилитация лиц, страдающих наркоманией и токсикоманией | |
Количество лиц, страдающих наркоманией и токсикоманией, охваченных реабилитационными мероприятиями ОО | |
Руководитель общественной подпись Фамилия И.О.
организации
__________________________ ___________________________
"__" ________ 20__ г. М.П.