Недействующий

О грантовой поддержке на реализацию проектов (программ) общественных организаций, осуществляющих деятельность по профилактике зависимостей от психоактивных веществ, в том числе по реабилитации и ресоциализации наркозависимых лиц (с изменениями на 16 августа 2019 года)



Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
на реализацию проектов (программ)
общественных организаций, осуществляющих
деятельность по профилактике зависимостей
от психоактивных веществ, в том числе
по реабилитации и ресоциализации
наркозависимых лиц



Заявление на участие в Конкурсе на предоставление грантов на реализацию проектов (программ) общественных организаций, осуществляющих деятельность по профилактике зависимостей от психоактивных веществ, в том числе по реабилитации и ресоциализации наркозависимых лиц

     (Наименование общественной организации)

1. Руководитель общественной организации

Наименование должности

Фамилия, имя, отчество

Почтовый адрес

Телефон рабочий, мобильный

2. Наименование общественной организации

Устав

Свидетельство о государственной регистрации

Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц

Юридический адрес

Телефон

Сайт в сети Интернет

Адрес электронной почты

3. Программа (проект) общественной организации

Наименование программы (проекта)

Приоритетное социальное направление

Объем финансирования на реализацию программы (проекта), из них:

За счет гранта общественным организациям

За счет внебюджетных источников

4. Значения показателей результативности предоставления гранта, которые планируется достичь в текущем финансовом году (по выбору ОО, в зависимости от приоритетного направления).

Наименование индикатора (показателя)

Целевое значение индикатора (показателя)

Профилактика наркомании и токсикомании

Количество несовершеннолетних, охваченных профилактической деятельностью ОО

Реабилитация лиц, страдающих наркоманией и токсикоманией

Количество лиц, страдающих наркоманией и токсикоманией, охваченных реабилитационными мероприятиями ОО


Руководитель общественной         подпись                Фамилия И.О.

организации


__________________________                      ___________________________


"__" ________ 20__ г.                                       М.П.