__________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица администрации
городского округа, которому направляется жалоба)
__________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина в родительном падеже
(наименование юридического лица), подающего жалобу,
его место жительства (место нахождения)
ЖАЛОБА НА ДЕЙСТВИЯ (БЕЗДЕЙСТВИЕ) ИЛИ РЕШЕНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЕННЫЕ (ПРИНЯТЫЕ) В ХОДЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
(должность, Ф.И.О. должностного лица администрации
городского округа, на которое подается жалоба)
Предмет жалобы
(краткое изложение обжалуемых действий
(бездействия) или решений)
Причина несогласия
(основания, по которым лицо, подающее жалобу, несогласно
с действием (бездействием) или решением, со ссылками
на пункты Административного регламента)
Приложение: _______________________________________________________________
(документы, подтверждающие изложенные обстоятельства)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Телефон