(в ред. приказов минобразования Ставропольского края от 23.03.2016 N 279-пр, от 07.05.2020 N 531-пр, от 23.03.2021 N 589-пр, от 15.11.2021 N 1952-пр)
Бланк органа местного
самоуправления
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________
обследования)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии)