Орган опеки и Приемные родители (родитель):
попечительства:
________________________________ Ф.И.О. _________________________
________________________________ адрес места жительства _________
________________________________ ________________________________
________________________________ данные паспорта (серия, номер,
________________________________ дата и место выдачи)
________________________________ ________________________________
Банковский счет:
______________ ______________
М.П. подпись
"__" _____________ 20__ г. "__" _____________ 20__ г.