(в ред. приказа министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 06.05.2020 N 129)
Форма
Министерство труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственного единовременного пособия
при возникновении поствакцинального осложнения
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес регистрации места жительства (пребывания) ___________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________ тел. N _________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Серия | Дата рождения | ||
Номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу назначить мне государственное единовременное пособие при возникновении поствакцинального осложнения в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней".
Для назначения государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения представляю следующие документы (их заверенные в установленном порядке копии):
N п/п | Наименование документов | Кол-во экз. |
1. | Паспорт | |
2. | Медицинское заключение об установлении факта поствакцинального осложнения | |
3. | Свидетельство о смерти | |
Дополнительно предоставляю: | ||
4. |
Прошу государственное единовременное пособие при возникновении
поствакцинального осложнения перечислить в кредитную организацию: _________
___________________________________________________________________________
(наименование, банковские реквизиты кредитной организации)
___________________________________________________________________________
на счет N _________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить:
┌═══‰