(в ред. приказа министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 16.12.2022 N 499)
В министерство труда и социальной защиты
населения Ставропольского края
от ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего по адресу: __________________
__________________________________________
(почтовый индекс, адрес места жительства)
__________________________________________
Тел.: ____________________________________
Заявление
на выплату государственного единовременного пособия
при возникновении поствакцинального осложнения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
являющийся(-яся) _________________________________________________________,
(степень родства по отношению к гражданину, умершему
вследствие поствакцинального осложнения, с указанием
фамилии, имени и отчества (при наличии) гражданина)
в соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ
и пунктом 10 Порядка выплаты государственных единовременных пособий и
ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 27 декабря 2000 года N 1013, даю согласие на
выплату государственного единовременного пособия при возникновении
поствакцинального осложнения в пользу _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
__________________________________________________________________________.