Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края государственной услуги "Назначение и выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений" (с изменениями на 16 декабря 2022 года)



Приложение 4
к административному регламенту
предоставления министерством труда и социальной
защиты населения Ставропольского края государственной
услуги "Назначение и выплата
государственных единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций при возникновении
у них поствакцинальных осложнений"


(в ред. приказа министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 16.12.2022 N 499)



                                 В министерство труда и социальной защиты

                                 населения Ставропольского края

                                 от ______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                 проживающего по адресу: __________________

                                 __________________________________________

                                  (почтовый индекс, адрес места жительства)

                                 __________________________________________

                                 Тел.: ____________________________________


                                 Заявление

            на выплату государственного единовременного пособия

              при возникновении поствакцинального осложнения


    Я, ___________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

являющийся(-яся) _________________________________________________________,

                    (степень родства по отношению к гражданину, умершему

                    вследствие поствакцинального осложнения, с указанием

                     фамилии, имени и отчества (при наличии) гражданина)

в   соответствии   с   частью   2   статьи   19   Федерального  закона  "Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ

и  пунктом  10  Порядка  выплаты  государственных  единовременных пособий и

ежемесячных   денежных   компенсаций  гражданам  при  возникновении  у  них

поствакцинальных  осложнений,  утвержденного  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  27  декабря  2000  года  N 1013, даю согласие на

выплату   государственного   единовременного   пособия   при  возникновении

поствакцинального осложнения в пользу _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

__________________________________________________________________________.