Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края государственной услуги "Назначение и выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений" (с изменениями на 16 декабря 2022 года)



Приложение 3
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края государственной
услуги "Назначение и выплата
государственных единовременных
пособий и ежемесячных денежных
компенсаций гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений"


(в ред. приказа министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 06.05.2020 N 129)



                                                                      Форма


              Министерство труда и социальной защиты населения

                            Ставропольского края


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении ежемесячной денежной компенсации

               при возникновении поствакцинального осложнения


Гр. _______________________________________________________________________

Адрес регистрации места жительства (пребывания) ___________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

____________________________________________ тел. N _______________________

    Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

Серия

Дата рождения

Номер

Дата выдачи

Кем выдан


Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию при возникновении поствакцинального осложнения в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней".


Для назначения ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения представляю следующие документы (их заверенные в установленном порядке копии):

N п/п

Наименование документов

Кол-во экз.

1.

Паспорт

2.

Медицинское заключение об установлении факта поствакцинального осложнения

Дополнительно предоставляю:

3.


    Прошу    ежемесячную    денежную    компенсацию    при    возникновении

поствакцинального осложнения перечислить в кредитную организацию: _________

___________________________________________________________________________

         (наименование, банковские реквизиты кредитной организации)

___________________________________________________________________________

на счет N _________________________________________________________________

    Уведомление о принятом решении прошу направить:

┌═══‰