Рекомендуемая форма
В государственное казенное учреждение социальной
защиты населения по ____________________________
(городу, району)
от гр. _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия ______ номер _________________
Выдан: дата _________ кем __________________
________________________________________________
________________________________________________
Постоянно проживающей(его) по адресу: __________
________________________________________________
________________________________________________
Супруг
(супруга) ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия ______ номер _________________
Выдан: дата _________ кем __________________
________________________________________________
________________________________________________
Постоянно проживающей(его) по адресу: __________
________________________________________________
________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной денежной выплаты супругам к юбилеям совместной жизни
1. Прошу назначить единовременную денежную выплату в связи с
_________________________ годовщиной семейной жизни.
50, 60, 70 лет - указать
2. Назначенную единовременную выплату перечислить на лицевой счет N
_______________________________________________________, открытый в филиале
___________________________________________________________________________
(наименование финансово-кредитного учреждения)
Предупреждены об ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений, влияющих на право получения единовременной выплаты.
"___" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ______________
"___" _____________ 20__ г. Подпись супруга(и) заявителя __________________