(в ред. Постановления Правительства Оренбургской области от 19.10.2023 N 1024-п)
"__________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации Оренбургской области)
Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании
Фамилия _____________________________ имя _________________________________
отчество (при наличии) __________________, дата рождения _________________.
Место жительства: область ________________________________________________,
район ___________________, населенный пункт ______________________________,
улица __________________, дом _______, корпус ________, квартира _________.
Группа инвалидности ______________________________________________________.
Основной диагноз _________________________________________________________.
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение медицинской организации о состоянии здоровья (о наличии
(отсутствии) частичной или полной утраты способности осуществлять
самообслуживание):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование должности
лица, уполномоченного
на подписание заключения
______________________ _______________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)