Директору
муниципального казенного учреждения
"Белгородское парковочное
пространство"
Дата __ ________ 20__ года
Заявление о внесении в реестр парковочных разрешений инвалидов записи о парковочном разрешении инвалида/сведений об изменении записи о парковочном разрешении инвалида/сведений о продлении срока действия парковочного разрешения инвалида/об аннулировании парковочного разрешения инвалида
Прошу предоставить мне/лицу, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), муниципальную услугу: внести в реестр парковочных разрешений инвалидов запись о парковочном разрешении инвалида/сведения об изменении записи о парковочном разрешении инвалида/сведения о продлении срока действия парковочного разрешения инвалида/об аннулировании парковочного разрешения инвалида (нужное подчеркнуть).
Данные заявителя (лицо, которое в установленном порядке признано инвалидом):
Фамилия ________________ Имя _____________ Отчество ______________
Документ, удостоверяющий личность:
Тип документа: ____________ серия: ________ номер документа: _____
Кем выдан: _______________________ когда выдан: __________________
СНИЛС: ________________________________________
Место жительства: ________________________________________________
Данные представителя (заполните имеющиеся данные):
Фамилия ______________ Имя ___________ Отчество __________________
Документ, удостоверяющий личность представителя:
Тип документа: _________ серия: _________ номер документа: _______
Кем выдан: ______________________ когда выдан: ___________________
Место жительства: ________________________________________________
Марка и государственный регистрационный знак транспортного средства (ТС):
__________________________________________________________________
Все поля являются обязательными для заполнения.
Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:
В целях предоставления муниципальной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.
Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично в письменном виде на бумажном носителе/направить по почтовому адресу (нужное подчеркнуть).
Дополнительно прошу уведомление о результате предоставления муниципальной услуги: направить на адрес электронной почты _____________/уведомить по телефону посредством направления SMS (номер телефона: _______________) (нужное подчеркнуть).
Уведомление об отказе в приеме заявления и пакета документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично в письменном виде на бумажном носителе/направить по почтовому адресу (нужное подчеркнуть).
Дополнительно прошу отказ в приеме заявления и пакета документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги: направить на адрес электронной почты _____________/уведомить по телефону посредством направления SMS (номер телефона: _________) (нужное подчеркнуть).
Телефон: _____________________