Приложение 1
к Порядку формирования и ведения
реестра поставщиков социальных услуг
в Чукотском автономном округе
(введено Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 18.05.2016 N 259)
Департамент социальной политики
Чукотского автономного округа
от _____________________________
(Ф.И.О. гражданина, наименование
юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
________________________________
(почтовый адрес гражданина,
юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
Прошу предоставить Выписку из реестра поставщиков социальных услуг в
Чукотском автономном округе по состоянию на "__" _______ 20 __ года.
Дата подпись Ф.И.О.