ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМИ, НЕ ПОДАВШИМИ ЗАЯВЛЕНИЙ О ВЫДАЧЕ ИМ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ И НЕ ОБРАТИВШИМИСЯ С ЗАЯВЛЕНИЯМИ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ, ИНФОРМАЦИИ О ВЫБОРЕ БАНКА, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕГО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ В РАМКАХ ЭЛЕКТРОННОГО БАНКОВСКОГО ПРИЛОЖЕНИЯ, В УПОЛНОМОЧЕННУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ И ПОРЯДКА ДОСТАВКИ УНИВЕРСАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОННЫХ КАРТ ГРАЖДАНАМ, НЕ ПОДАВШИМ В УСТАНОВЛЕННЫЕ СРОКИ ЗАЯВЛЕНИЙ О ВЫДАЧЕ ИМ УКАЗАННЫХ КАРТ И НЕ ОБРАТИВШИМСЯ С ЗАЯВЛЕНИЯМИ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОННЫХ КАРТ (с изменениями на: 30.06.2015)

Приложение
к Порядку направления гражданами,
не подавшими заявлений о выдаче им
универсальной электронной карты
и не обратившимися с заявлениями
об отказе от получения
универсальной электронной карты,
информации о выборе банка,
обеспечивающего предоставление
услуг в рамках электронного
банковского приложения,
в уполномоченную организацию
Республики Хакасия

(Форма)

Заявление о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется): _________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год): _____________________________________

3. Пол ____________________

4. Место рождения: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации): __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт, улица, дом,

строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт, улица, дом,

строение, корпус, квартира)

7. Гражданство заявителя: _________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

серия ________ N __________ выдан ____________ кем выдан __________________

код подразделения _________________________________________________________

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета <**> ____________________

10. Телефон домашний/мобильный/рабочий ____________________________________