(в редакции Постановления Минсоцзащиты Рязанской области от 15.05.2015 N 13)
Руководителю ____________________________________________________ районного
структурного подразделения государственного казенного учреждения Рязанской
области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ об обеспечении собакой-проводником (замене)/выплате компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника/выплате компенсации расходов за проезд
(нужное подчеркнуть)
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида, нуждающегося в обеспечении
собакой-проводником и (или) выплате компенсации)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _________________________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют страховому свидетельству обязательного пенсионного страхования инвалида (ветерана) | Подпись специалиста, расшифровка подписи |
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное
подчеркнуть)_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя,
отчество ее представителя)