ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫПЛАТЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА КОМПЕНСАЦИИ ПОСТАВЩИКАМ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ВКЛЮЧЕННЫМ В РЕЕСТР ПОСТАВЩИКОВ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, НО НЕ УЧАСТВУЮЩИМ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ (ЗАКАЗА), СТОИМОСТИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ ГРАЖДАНАМ В СООТВЕТСТВИИ С ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (с изменениями на: 29.05.2015)

Приложение N 1
к Порядку выплаты и определения
размера компенсации поставщикам
социальных услуг, включенным
в реестр поставщиков социальных
услуг, но не участвующим
в выполнении государственного
задания (заказа), стоимости
социальных услуг, предоставленных
гражданам в соответствии
с индивидуальной программой
предоставления социальных услуг

 Начальнику департамента социальной защиты населения Кемеровской области
     ___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О.)

     от ________________________________________________________________________
     (наименование должности, Ф.И.О. руководителя заявителя - поставщика
     социальных услуг)

       Заявление о выплате компенсации за предоставление социальных услуг поставщиком социальных услуг, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)

В соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", Законом Кемеровской области от 21.07.2014 N 76-ОЗ "О разграничении полномочий между органами государственной власти Кемеровской области в сфере социального обслуживания граждан" просим предоставить за счет средств бюджета Кемеровской области компенсацию за предоставление услуг получателям социальных услуг в сумме:

     ________________________________________________ руб. ________________ коп.

     Сообщаем следующие сведения:

     1. Полное наименование      ______________________________________________

     2. Местонахождение          ______________________________________________

     3. Почтовый адрес           ______________________________________________

     4. Адрес электронной почты  ______________________________________________

     5. Телефон, факс            ______________________________________________

     6. ОГРН (ОГРНИП)            ______________________________________________

     7. ИНН                      ______________________________________________

     8. КПП                      ______________________________________________

     9. ОКТМО                    ______________________________________________

     10. Банковские реквизиты:   ______________________________________________

     наименование банка           ______________________________________________

     расчетный счет               ______________________________________________

     корреспондирующий счет банка ______________________________________________

     ИНН/КПП банка                ______________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.

Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены.

Уведомлены о том, что в случаях установления ложных сведений в целях получения компенсации, а также в результате обнаружения счетной ошибки обязаны возвратить излишне полученную сумму компенсации в доход бюджета Кемеровской области.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов просим направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

К заявлению прилагаются:

     
     "___"______________ 20__ г. ___________________ ___________________________

                               (дата)             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     М.П.

     ---------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Приняты заявление и документы от: _________________________________________


     Регистрационный       Дата приема заявления и         Подпись специалиста

     номер                 документов                      департамента

     заявления _____       _______________________         социальной защиты

                                                              (число, месяц, год)           населения

     Кемеровской области

     _____________________

     Расшифровка подписи

     _____________________