Действующий

Об утверждении Порядка занятия народной медициной на территории Кемеровской области - Кузбасса (с изменениями на 25 августа 2022 года)



Приложение N 2
к Порядку занятия народной
медициной на территории
Кемеровской области - Кузбасса
(в ред. постановления Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 25.08.2022 N 563)

ФОРМА ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ на применение методов оздоровления


    Я, ___________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. пациента или законного представителя)

"___"________ года рождения, _____________________________________________,

       (адрес места жительства пациента или законного представителя)

даю  согласие на применение ко мне/к лицу, законным представителем которого

являюсь, __________________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

следующих методов оздоровления: ___________________________________________

лицом, получившим разрешение, ____________________________________________.

                                 (Ф.И.О. лица, получившего разрешение)

Лицом, получившим разрешение, _____________________________________________

                                 (Ф.И.О. лица, получившего разрешение)

перед   оказанием   услуг   в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены

цели,  применяемые  методы  оздоровления,   связанный   с   ними  риск,  их

последствия,   в   том  числе  вероятность  развития  осложнений,  а  также

предполагаемые  результаты  применения  указанных методов оздоровления. Мне

разъяснено,  что я имею право отказаться от применения методов оздоровления

полностью  или  частично  на  любом этапе оказания услуг или потребовать их

прекращения.

Подтверждаю свое согласие на обработку ____________________________________

                                      (Ф.И.О. лица, получившего разрешение)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  моих  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

согласии, журнале учета обращений граждан, индивидуальной карте наблюдения,

в целях оказания мне услуг в виде применения методов оздоровления.


___________   _________________________________________________________

 (подпись)          (Ф.И.О. пациента или законного представителя)