ФОРМА ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ на применение методов оздоровления
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента или законного представителя)
"___"________ года рождения, _____________________________________________,
(адрес места жительства пациента или законного представителя)
даю согласие на применение ко мне/к лицу, законным представителем которого
являюсь, __________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
следующих методов оздоровления: ___________________________________________
лицом, получившим разрешение, ____________________________________________.
(Ф.И.О. лица, получившего разрешение)
Лицом, получившим разрешение, _____________________________________________
(Ф.И.О. лица, получившего разрешение)
перед оказанием услуг в доступной для меня форме мне разъяснены
цели, применяемые методы оздоровления, связанный с ними риск, их
последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также
предполагаемые результаты применения указанных методов оздоровления. Мне
разъяснено, что я имею право отказаться от применения методов оздоровления
полностью или частично на любом этапе оказания услуг или потребовать их
прекращения.
Подтверждаю свое согласие на обработку ____________________________________
(Ф.И.О. лица, получившего разрешение)
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" моих персональных данных, указанных в настоящем
согласии, журнале учета обращений граждан, индивидуальной карте наблюдения,
в целях оказания мне услуг в виде применения методов оздоровления.
___________ _________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. пациента или законного представителя)