(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.01.2015 N 1-н)
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от ________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия _______ N ___________
выдан (когда и кем) _______________
дом./раб. телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _________
Прошу назначить социальную поддержку в виде единовременной адресной
социальной помощи при выезде на лечение (реабилитацию, консультацию,
обследование) в медицинскую организацию путем авансовых перечислений в
размере предстоящих расходов
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
Помощь прошу перечислять на лицевой счет N ____________________________
в банке (указать банк) _______________________ филиал N _______________
реквизиты банка _______________________________________________________
Обязуюсь в тридцатидневный срок со дня возвращения из места лечения
(реабилитации, консультации, обследования) предоставить в ГКУ ЦСПСО
документы, подтверждающие фактически понесенные расходы.
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
1. | Копия паспорта родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), сопровождающего | |
2. | Копии свидетельства о рождении ребенка-инвалида (детей-инвалидов) | |
3. | Копия свидетельства об установлении отцовства (при наличии) | |
4. | Копия справки(ок) об инвалидности, выданной(ых) государственным учреждением | |
5. | Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Сахалинской области | |
6. | Копия решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки | |
7. | Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты) | |
8. | Документ, подтверждающий получение согласия на обработку персональных данных | |
9. | Направление либо вызов медицинской организации на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование) | |
10. | Документы о планируемых расходах на: | |
- медицинские (реабилитационные) услуги | ||
- проживание ребенка-инвалида (детей-инвалидов) и сопровождающего лица | ||
- проезд к месту лечения (реабилитации, консультации, обследования) и обратно |
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных