Недействующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление семьям, имеющим детей-инвалидов, единовременной адресной социальной помощи на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование) один раз в год в медицинские организации" (с изменениями на 17 октября 2018 года)



Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление семьям, имеющим
детей-инвалидов, единовременной адресной
социальной помощи на лечение
     (реабилитацию, консультацию, обследование)
один раз в год в медицинские организации",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 13.10.2014 N 96-н


(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.01.2015 N 1-н)



                                        Государственное казенное учреждение

                                        "Центр социальной поддержки

                                        Сахалинской области"

                                        от ________________________________

                                                  (ФИО заявителя)

                                        зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                        ___________________________________

                                        дата рождения _____________________

                                        паспорт серия _______ N ___________

                                        выдан (когда и кем) _______________

                                        дом./раб. телефон _________________


                           ЗАЯВЛЕНИЕ N _________


    Прошу назначить социальную поддержку  в  виде  единовременной  адресной

социальной  помощи  при  выезде  на  лечение  (реабилитацию,  консультацию,

обследование) в медицинскую организацию  в  размере  фактически  понесенных

затрат

    _______________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. ребенка)

    Помощь прошу перечислять на лицевой счет N ____________________________

    в банке (указать банк) _______________________ филиал N _______________

    реквизиты банка _______________________________________________________


                 Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п

Наименование документа

Количество (шт.)

1.

Копия паспорта родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), сопровождающего

2.

Копии свидетельства о рождении ребенка-инвалида (детей-инвалидов)

3.

Копия свидетельства об установлении отцовства (при наличии)

4.

Копия справки(ок) об инвалидности, выданной(ых) государственным учреждением

5.

Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Сахалинской области

6.

Копия решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки

7.

Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)

8.

Документ, подтверждающий получение согласия на обработку персональных данных

9.

Направление либо вызов медицинской организации на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование)

10.

Справка или иной документ, выданный медицинской организацией, о периоде нахождения на лечении (реабилитации, консультации, обследовании)

11.

Документы, подтверждающие фактически понесенные затраты на оплату:

- медицинских услуг

- проживания ребенка-инвалида (детей-инвалидов) и сопровождающего его лица

- лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения


    Даю согласие на обработку  своих  персональных  данных  и  персональных

данных членов семьи.

    К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве __ шт., согласно

прилагаемой описи.