(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.01.2015 N 1-н)
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от ________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия _______ N ___________
выдан (когда и кем) _______________
дом./раб. телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _________
Прошу назначить социальную поддержку в виде единовременной адресной
социальной помощи при выезде на лечение (реабилитацию, консультацию,
обследование) в медицинскую организацию в размере фактически понесенных
затрат
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
Помощь прошу перечислять на лицевой счет N ____________________________
в банке (указать банк) _______________________ филиал N _______________
реквизиты банка _______________________________________________________
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
1. | Копия паспорта родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), сопровождающего | |
2. | Копии свидетельства о рождении ребенка-инвалида (детей-инвалидов) | |
3. | Копия свидетельства об установлении отцовства (при наличии) | |
4. | Копия справки(ок) об инвалидности, выданной(ых) государственным учреждением | |
5. | Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Сахалинской области | |
6. | Копия решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки | |
7. | Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты) | |
8. | Документ, подтверждающий получение согласия на обработку персональных данных | |
9. | Направление либо вызов медицинской организации на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование) | |
10. | Справка или иной документ, выданный медицинской организацией, о периоде нахождения на лечении (реабилитации, консультации, обследовании) | |
11. | Документы, подтверждающие фактически понесенные затраты на оплату: | |
- медицинских услуг | ||
- проживания ребенка-инвалида (детей-инвалидов) и сопровождающего его лица | ||
- лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения |
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных
данных членов семьи.
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве __ шт., согласно
прилагаемой описи.