(в ред. Постановления Правительства Сахалинской области от 17.12.2020 N 585)
______________________________________
(министру социальной защиты
Сахалинской области)
от гражданина(ки) ____________________
_____________________________________,
(ФИО)
проживающего(ей) по адресу: __________
_____________________________________,
(почтовый адрес места жительства)
дата рождения ________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия _____________ N ________________
выдан (когда и кем) __________________
______________________________________
СНИЛС ________________________________
телефон ______________________________
электронная почта (при наличии)
______________________________________
______________________________________
_____________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя)
дата рождения ________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия _________ N ____________________
выдан (когда и кем) __________________
______________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия: